ZESPÓŁ TURNERA (DYSGENEZJA GONAD)

[Tekst ten pochodzi z portalu Choroby genetyczne]

DYSGENEZJA GONAD, wadliwy rozwój gruczołów płciowych, zależny od uwarunkowania genet. zaburzeń determinacji lub zróżnicowania płci albo od zniszczenia gonad w okresie płodowym; ogólny wygląd chorego jest w tych przypadkach żeński, jednak nie dochodzi do dojrzewania płciowego; typowe objawy to pierwotny brak miesiączki i bezpłodność (w postaci określanej jako zespół Turnera występują dodatkowo zaburzenia rozwoju cielesnego). Leczenie (powyżej 15 roku życia) polega na sekwencyjnym stosowaniu estrogenów i progestagenów. Dysgenetyczne gonady mogą ulegać przemianie nowotworowej, stwarzając konieczność leczenia chirurgicznego.
[wg. encyklopedii PWN]

Zespół Turnera - całkowita utrata jednego chromosomu X (bądź Y) , oznaczana zapisem kariotypu 45,X lub 45,XO
Występuje on u 2-3/1000 żywo urodzonych dzieci płci żeńskiej. Częstotliwość tej choroby nie jest zależna od wieku matki i najprawdopodobniej polega na pomejotycznej utracie X lub Y w trakcie spermatogenezy.
Dziecko z tym zespołem charakteryzuje się niskim wzrostem. ZT manifestuje się również opóźnionym dojrzewaniem, brakiem pierwszej miesiączki i owulacyjnych cykli miesięcznych, pierwotną niepłodnością, brakiem rozwoju gruczołów sutkowych, obniżonym stężeniem estrogenów i podwyższonym gonadotropin. U 20 - 30 % osób z ZT czynność jajników jest częściowo zachowana, występuje pierwsza miesiączka, jednak cykle menstruacyjne zanikają po kilku miesiącach (rzadziej latach). Tylko w sporadycznych przypadkach cykle są owulacyjne, zachowana jest płodność i prawidłowo rozwijają się piersi.
Wśród cech fenotypowych charakterystyczne są : zniekształcenia twarzy, płetwistość szyi, obrzęki rąk i nóg (związane z zastojem limfy), niska linia włosów na karku, koślawość łokci, skrócenie IV kości śródręcza, skrócenie paznokci, niskie osadzenie i (lub) odstawanie małżowin usznych, szeroki rozstaw brodawek sutkowych, puklerzowata klatka piersiowa, opadanie powieki. Bardzo ważnym zaburzeniem jest obniżenie mineralizacji kośćca, co prowadzi do osteoporozy. W ZT nie obserwuje się upośledzenia umysłowego. Iloraz inteligencji (IQ) jest normalny. U 50% pacjentek występują autoprzeciwciała skierowane przeciw tarczycy, u połowy z nich stwierdza się kliniczne cechy jej niedoczynności. U części pacjentek występuję też otyłość i insulinooporność (której rozpoznanie jest szczególnie istotne, albowiem nasila się ona na skutek terapii hormonem wzrostu). Leczenie polega na poprawie wzrastania - hormonem wzrostu oraz na wywołaniu feminizacji - estrogenami. Długość życia chorych na zespół Turnera nie odbiega od normy. Dodatkowe informacje można znaleźć na stronie Stowarzyszenia Pomocy Chorym z Zespołem Turnera.

OBJAWY KLINICZNE ZT

Najistotniejsze nieprawidłowości (objawy) morfologiczne zależą bezpośrednio 0d aberracjj chromosomowej; są to: niski wzrost przy krępej budowie ciała, wady układu kostnego jak koślawość łokci, szpotawość kolan, skrócenie czwartej kości śródręcza i śródstopia, wady nadgarstka, puklerzowata klatka piersiowa. Oprócz tego płetwistość szyi, zmarszczki nakątne, nisko osadzone uszy, znamiona barwnikowe na skórze oraz zaburzenia widzenia, wady układu moczowego, krążenia i serca.
Pierwotne uszkodzenie (dysgenezja) gonad i nie podjęcie przez nie funkcji hormonalnych i rozrodczych prowadzi do objawów hipogonadyzmu, to jest: braku rozwoju gruczołów sutkowych, owłosienia łonowego i pachowego, braku miesiączki, niedorozwoju zewnętrznych narządów płciowych. Zasadniczym objawem klinicznym jest niskorosłość, do której dołącza się brak oznak dojrzewania płciowego. W pierwszych latach życia opóźnione wzrastanie i dojrzewanie kośćca (wiek kostny) są niewielkie; narastają i pogłębiają się po 7 r. życia, a wzrastanie kończyn jcst jeszcze wolniejsze aniżeli tułowia, co zmienia nieco proporcje ciała. Ostateczna wysokość ciała jest z reguły mniejsza o 20 cm niż u zdrowych. Stwierdza się wybitny niedobór estrogenów, natomiast stężenie gonadotropin w surowicy jest podwyższone pomiędzy l a 4 r życia i po l0. Ponieważ u tych pacjentek nie występuje skok pokwitaniowy, to w tym czasie jest u nich wyraźnie zmniejszone wydalanie hormonu wzrostu. Bardzo ważnym zaburzeniem jest obniżenie mineralizacji kośćca, we wcześniejszym wieku o typie osteopenii a w dojrzałym i starszym - osteoporozy.

PATOGENEZA OSTEOPENII i OSTEOPOROZY w ZT

U podstaw niedostatecznej mineralizacji kośćca leży niedobór estrogenów związany z pierwotnym uszkodzeniem gonad. Potwierdzeniem tej teorii jest upośledzenie tworzenia kości (brak estrogenów) wykazane w szeregu pracach badawczych. Stwierdzono w nich m. in obniżenie: stężenia N- końcowego prokolagenu typu III, osteokalcyny oraz izoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej. U pacjentek z ZT (nieleczonych) badania histomorfometryczne wykazały zmniejszenie objętości kości beleczkowatej i brak aktywnej powierzchni tworzenia kości, co może być zależne od niedoboru estrogenów, ale także od defektu kostnego (jak w dysplazji szkieletowej), mającego związek z brakiem chromosomu X - drugiej możliwej przyczyny osteoporozy w ZT. Być może defekt ten dotyczy także macierzy kostnej, o czym świadczyłyby obecne nacieki osteoblastów zmniejszające jej odpowiedź na czynniki regulujące. Badania nad patogenezą OP w ZT potwierdzają najważniejszą rolę niedoboru estrogenów. Spośród innych hormonów podkreśla się też wpływ niedoboru hormonu wzrostu (GH) stwierdzony u chorych już w okresie przedpokwitaniowym. GH poprzez oddziaływanie na"sekrecję obwodową" IgF1 wpływa na przyrost masy kostnej i poziom masy szczytowej. Natomiast udział innych hormonów, których wydzielanie bywa często zaburzone u pacjentek z ZT, jest niejednoznaczny i przez większość autorów negowany.
Trzeba jednak wspomnieć o spotykanym niekiedy obniżeniu androgenów, których korzystny wpływ na rozwój kośćca jest dobrze znany; również godnym zaznaczenia jest niższy (obniżony) poziom kalcytoniny stwierdzony u niektórych dziewcząt i kobiet z ZT. Obniżona mineralizacja kośćca (bone mineral density - BMD) u dziewcząt z ZT ma z reguły charakter osteopenii i nie przekracza 2,0 Zscore. Szereg autorów oceniających uwapnienie kośćca u pacjentek z ZT rozpoznaje u nich osteopenię lub osteoporozę; w wieku dojrzałym dochodzić może do osteoporozy i złamań. Jednakże ostatnie badania Neel et al et al oraz Shaw et al przyniosły zaskakujące wyniki. Autorzy ci wykazali, że u dziewcząt z ZT BMD mieści się w granicy normy, jeżeli wartoścj te będą odniesione (przeliczane) do masy ciała i fazy pokwitania lub do wysokości ciała.
W rozpoznaniu, poza badaniem densytometrycznym osteopenii lub osteoporozy, ważną rolę mają markery tworzenia - obniżony poziom osteokalcyny, N- lub C- końcowego propeptydu kolagenu I lub także niższa aktywność izoenzymu kostnego FZ. Markery resorpcji rzadko są podwyższone. Stężenia wapnia, fosforanów i metabolitów witaminy D - są z reguły prawidłowe.

LECZENIE ZT

Celem leczenia ZT jest poprawa wzrastania (hormonem wzrostu i oksandrolonem) oraz wywołanie feminizacji (estrogenami). Obecnie w wielu krajach powszechne stało się leczenie hormonem wzrostu samym i skojarzonym z oksandrolonem. Nilsson et al zalecają podawanie samego hormonu wzrostu do wieku około 9 - 10 lat a następnie dołączenie oksandrolonu.
Wyniki sa zadowalające, ale warunkiem jest opóźnienie włączenia estrogenów, które mają szczególne znaczenie substytucyjne. Zbyt wczesne zastosowanie terapii estrogenowej zmniejsza tempo wzrastania i możliwość ostatecznego wyższego wzrostu; najlepiej wprowadzać ją w wieku 1 2-1 3 lat. Wskazaniem do leczenia GH i następnie estrogenami jest także osteopenia pogłębiająca się wraz z wiekiem. Obydwa te rodzaje leków mają bardzo korzystny wpływ na kościec. Niska mineralizacja kości wymaga także suplementacji wapnia, witaminy D, witaminy C.
Tekst przekopiowano w całości z http://www.warman.com.pl/~osteo/Turner.html
Autor dr hab. n. med. Danuta Chlebna - Sokół